Ajouter un enfant – Accueil Loisirs de Neyron

Prénom de l’enfant*

Nom de l’enfant*

Genre

FilleGarçon

Date de naissance*

Vaccinations obligatoires

Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant.

Diphtérie

Vaccin effectué*

ouinon

Date du dernier rappel

Tétanos

Vaccin effectué*

ouinon

Date du dernier rappel

Poliomyélite

Vaccin effectué*

ouinon

Date du dernier rappel

OU : DT polio

Vaccin effectué*

ouinon

Date du dernier rappel

OU : Tétracoq

Vaccin effectué*

ouinon

Date du dernier rappel

Vaccinations recommandées

Hépatite B

Vaccin effectué*

ouinon

Date du dernier rappel

Rugeole – Oreillons – Rubéole

Vaccin effectué*

ouinon

Date du dernier rappel

Coqueluche

Vaccin effectué*

ouinon

Date du dernier rappel

BCG

Vaccin effectué*

ouinon

Date du dernier rappel

Autres vaccins, précisez :

Renseignements médicaux concernant l'enfant

L’enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence à l’accueil de loisirs périscolaire*

ouinon

Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (Boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice-Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.)

Autres problèmes de santé

Indiquez ci après : les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les précautions à prendre.

P.A.I. (projet d’accueil individualisé)

PAI en cours *

ouinon

Joindre le PAI

+ Ajouter un nouveau fichier

Autres informations utiles sur le PAI

Autre éléments concernant la santé de l'enfant

Votre enfant porte-t-il…

Des lunettes*

ouinon

Des lentilles*

ouinon

Des prothèses auditives*

ouinon

au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

Des prothèses ou appareil dentaire*

ouinon

au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

Autres recommandations / précisez

(exemple : qualité de peau, crème solaire, …)

Médecin traitant

Nom*

Adresse*

Téléphone

Responsable de l’enfant

Nom*

Prénom*

Déclaration du responsable*

Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant, Ceci suivant les prescriptions d’un médecin et/ou un service d’urgence seuls habilités à définir l’hôpital de secteur.